Introducción a los principios de tratamiento en “Terapias intensivas en neurorrehabilitación” (TIN). 1ª parte.

1. Entrenamiento de la fuerza

La pérdida de generación de fuerza (debilidad) es un componente significativo del fenotipo de la hemiparesis, junto al déficit de control motor y los cambios en tejidos blandos. La evidencia científica nos muestra que la debilidad muscular, el pobre control motor y los cambios adaptativos musculoesqueléticos son los principales déficits que provocan los déficits funcionales en pacientes después de una lesión cerebral. 

(Imagen previa: trabajo de fortalecimiento y estabilidad del miembro superior. En función del movimiento elegido se puede hacer más énfasis en componentes específicos como la prono-supinación, estabilidad de muñeca o de hombro, etc., pero teniendo en cuenta que el paciente debe siempre coordinar todos los segmentos de su miembro superior en cada movimiento, y de éste respecto al resto del cuerpo). 

La debilidad se debe a la alteración primaria de las neuronas motoras superiores, y de forma secundaria a las adaptaciones resultantes de la denervación y la inactividad, combinados en algunos pacientes con el efecto de la edad.

La fuerza muscular tiene una alta correlación con la ejecución motora funcional. Es por ello que nuestras intervenciones en "Terapias intensivas en neurorrehabilitación" tienen muy en cuenta este componente. 

El repaso a la literatura científica sugiere que el entrenamiento de la fuerza, en contra de una carga, es una intervención apropiada para mejorar la fuerza muscular, optimizar la ejecución de actividades funcionales, y prevenir el desarrollo de debilidad por desuso después de una lesión cerebral. En nuestra forma de trabajo en "Terapias intensivas en neurorrehabilitación" utilizamos también como estrategia de trabajo de fuerza el propio peso del paciente. El paciente debe realizar una serie de ejercicios en los cuales debe mantener su cuerpo en contra de la gravedad y mover distintos segmentos corporales en coordinación. Este trabajo se encuadra dentro de lo que llamamos "Actividades preparatorias".

(Fotografía previa: Trabajo de entrenamiento de fuerza en apoyo sobre el miembro superior izquierdo. El uso de resistencia en el otro miembro superior y la dirección de movimiento hacia la izquierda facilita el aumento de reclutamiento muscular en todo el brazo.)

La optimización funcional podría deberse a factores como incremento y más eficiente reclutamiento de unidades motoras, incremento de la eficiencia muscular, e incremento de la coordinación (timing de fuerzas musculares y rotaciones segmentales).

(Fotografía previa: entrenamiento de fuerza de tronco, miembros superiores y miembros inferiores a través del uso de un saco de arena de 10 Kg. La práctica de este ejercicio también sirve de preparación para la tarea funcional de ponerse de pie y sentarse, una de las dificultades del paciente de la imagen)

Especialmente en la fase crónica, la evidencia sugiere que los mecanismos centrales neurales son el principal causante de debilidad, es decir, la debilidad correlaciona más con problemas de activación voluntaria que con cambios periféricos. Es por ello que nuestra intervención en "Terapias intensivas en neurorrehabilitación" incorpora la práctica intensiva y repetitiva de movimientos que mejoran no solo la fuerza sino el control motor y la activación voluntaria del paciente. Este trabajo se encuadra en los que llamamos "Actividades de práctica masiva". 

(Fotografía previa: en esta actividad se puede trabajar el componente de fuerza y coordinación de miembros superiores al mismo tiempo que realizamos un número de repeticiones elevado). 

José López Sánchez

Presidente de la Asociación de terapias intensivas en neurorrehabilitación (TIN)

Bibliografía:

1. Broken Movement: The neurobiology of motor recovery after stroke. John W. Krakauer, S. Thomas Carmichael. The MIT Press 2017.