Estudio de casos en TIN: evaluaciones y resultados después de un tratamiento intensivo

Nuestro primer estudio de caso se refiere a una mujer, VVC, de 38 años en el momento de la intervención. Hace 3 años y 10 meses es sometida a una intervención de extirpación de un tumor rolándico izquierdo con componente extra e intraxial. La intervención invade corteza y piamadre.

Tras la cirugía queda con parálisis transitoria en miembro superior derecho:

- Balance muscular globalmente 3/5 excepto extensores del carpo y extensor común de los dedos.

- Imposibilidad de pinza digito-digital.

- Hipoestesia miembro superior derecho, hiporreflexia global.

- Tendencia a mano en garra flexora con pulgar incluido que se reduce.

Esta información está sacada de los informes del servicio de rehabilitación de su hospital de referencia. Es de reseñar que toda la información referente al miembro superior consiste únicamente en balances musculares de las distintas articulaciones. No existe ninguna información respecto al déficit de control motor o al uso funcional del miembro superior en actividades de la vida diaria, aunque se presupone debe ser limitada por la predominancia de los déficits a nivel distal.

Realiza tres meses de rehabilitación en dos hospitales distintos y posteriormente se le da el alta con la recomendación de "mantener actividad aeróbica regular, y ejercicios de mantenimiento".

Posteriormente realiza rehabilitación ambulatoria en una Fundación especializada en daño cerebral durante 1 año y medio.

Intervención:

VCC lleva a cabo con nosotros un programa de rehabilitación intensiva de 5 días de duración, 6 horas al día de terapia cada uno de los días, es decir, 30 horas de intervención (horas reales de trabajo, en estas horas de intervención no están incluidos los descansos, que se realizan en distintos períodos repartidos a lo largo del día, cada 1.5 horas de tratamiento.)

Evaluaciones pre-post tratamiento:

Lo primero que se realiza es una exploración completa de los déficits y capacidades de VVC.

1. Estudio de la fuerza muscular del miembro superior (MSD) a través de dinamometría. Se objetiva la fuerza de su miembro superior derecho en distintos movimientos (flexión, extensión, abducción, rotación interna y externa de hombro, flexión y extensión de codo, flexión y extensión de muñeca y agarre con todos los dedos).

En el siguiente gráfico podemos observar los cambios en la dinamometría del MSD en las mediciones pre y post tratamiento:

Como podemos observar en la gráfica, VVC mejora en la fuerza de todos los movimientos explorados, excepto la ABD de hombro que se mantiene igual. Son de reseñar los cambios en extensión de codo, extensión dorsal de muñeca, flexión de hombro y agarre de fuerza con todos los dedos, movimientos importantes para el alcance y agarre de objetos.

2. Estudio del control motor a través de la escala Fugl Meyer para la extremidad superior. Obtenemos información del control motor a nivel proximal y distal y de la coordinación de movimientos. 

La puntuación total en la escala de Fugl Meyer en la medida pre es de 32/66 y en la post de 38/66. Las mejoras son de 2 puntos en el componente proximal y 4 puntos en el componente distal. La mejora de 6 puntos se considera un cambio mínimo significativo y es de especial relevancia que el componente distal sea el que ha mejorado más. Además, en personas en un estadio crónico (más de 6 meses de evolución, en el caso de VCC casi 4 años de evolución), no es frecuente obtener una mejora significativa del control motor y menos en tan solo 1 semana de tratamiento. 

3. Estudio de la destreza manual unilateral (fina y gruesa). Utilizamos medidas como el "Box and block test" para la destreza gruesa y el "Nine hole peg test" para la destreza fina. 

En el test "Box and blocks" objetivamos una mejora de 11 bloques, que supone el doble del cambio mínimo detectable y significativo para esta evaluación.

En el test "Nine hole peg test" no se consigue ningún cambio significativo. Esto también nos ayuda a adaptar el tratamiento y en el caso de que hubiéramos tenido una segunda semana de tratamiento intensivo con VVC hubiéramos cambiado el enfoque de los ejercicios para centrarnos en un control distal y fino más específico. 

4. Estudio del equilibrio y de la marcha. VVC es una paciente totalmente independiente en sus desplazamientos y no tiene quejas o demandas relativos al equilibrio y la marcha. Es por ello que no dedicamos tiempo a medidas específicas de la marcha y si que realizamos de forma rutinaria, como con todos nuestros pacientes, una medida del equilibrio, a través del uso de la escala de Berg.

En esta escala objetivamos que las capacidades de equilibrio de VVC son muy buenas, con una puntuación de 52/56. En la medida post objetivamos una mejora de 3 puntos, a pesar de no haber realizado ninguna intervención específica sobre el equilibrio, pero si trabajado siempre en posturas demandantes, en contra de la gravedad, y en desplazamiento. El uso de posturas activas (sedestación alta, y principalmente bipedestación y actividades en movimiento y desplazamiento por el entorno) es una máxima de nuestro trabajo en "Terapias intensivas en neurorrehabilitación" y hemos objetivado ya en muchos pacientes, que, aunque el foco de nuestra intervención esté en el miembro superior, como en el caso de VVC, hay aspectos del equilibrio y de la marcha que, sin haber sido trabajados específicamente, mejoran. Esto se puede deber también a nuestro enfoque de trabajo en el que consideramos todos los segmentos corporales en nuestros ejercicios, independientemente de cuáles sean nuestros objetivos terapéuticos concretos, al uso de una terapia intensiva con muchas repeticiones y a la práctica de actividades funcionales que como hemos comentado implican posturas activas y desplazamiento por el entorno.

5. Estudio del uso funcional y de la calidad de movimiento percibida del miembro superior derecho. Para conocer la implicación funcional en actividades de la vida diaria del brazo derecho, así como la calidad de movimiento percibida por la propia paciente, utilizamos el MAL (Motor Activity Log). 

Como vemos en gráfica anterior, el uso de la extremidad superior derecha era mínimo (0.9 sobre 5 lo que supone que usa su brazo en actividades diarias "muy raramente") y la calidad de movimiento percibida era también muy baja (0.6 sobre 5 lo que supone una calidad de movimiento muy pobre).

En tan solo 1 semana de tratamiento VVC consigue mejorar 1.78 puntos en la cantidad de uso (pasando a 2.68 puntos de media que supone un uso cercano a "la mitad que previo a la lesión cerebral") y 2.08 puntos de mejora en la calidad de movimiento percibida (pasando a 2.68 puntos de media que supone una calidad cercana a "suficiente", valorado por la propia paciente). Estas puntuaciones son significativas en cuanto al "cambio mínimo detectable" (entre 0.67 y 1.27) y la "diferencia mínima clínicamente importante" (entre 1.0 y 1.1) aplicadas a esta valoración.

Estos cambios en puntuaciones suponen, de forma práctica, es decir, trasladado a la vida real y cotidiana de VVC, el cambio de no usar su brazo para prácticamente ninguna tarea, a empezar a usarlo en prácticamente todas las actividades diarias, bien como mano dominante o bien como ayuda para su otra mano, pero implicada dentro de la tarea. En cuanto a la calidad percibida de movimiento supone un cambio muy grande en la mentalidad de VVC respecto a su brazo en donde empieza a percibir que se mueve mejor y que es de ayuda para las actividades diarias, y por lo tanto empieza a implicarlo y utilizarlo más a menudo y para más actividades (empieza a revertir el fenómeno de "aprendizaje de no uso" que VVC mostraba en las valoraciones previamente comentadas).

Resumen apartado valoración:

Como hemos visto a través de las distintas valoraciones, VVC ha mejorado de forma significativa, en tan solo 1 semana de tratamiento intensivo, en medidas del déficit motor (fuerza y control motor) en medidas de la actividad (box and blocks test, Berg) y en medidas de la participación (MAL). No es común ver en los estudios científicos publicados, casos de pacientes que en fase crónica mejoren tanto a nivel del déficit y que además esto lo transfieran a un mayor uso funcional en actividades de la vida diaria. El tiempo de evolución de VVC, cercano a 4 años, no nos haría pensar en un inicio que va a ser capaz de realizar cambios tan importantes en tan poco tiempo, pero esta es una de las características de nuestros tratamientos intensivos que hemos objetivados en muchos de nuestros pacientes.