CI Therapy en pacientes gravemente afectados

Efectivamente, lo que más se conoce, y está a día de hoy evidenciado, es la eficacia de la CI Therapy en pacientes con ciertos movimientos activos de muñeca y dedos, y bastante buen control de codo y hombro. Lo que poca gente sabe es que en el laboratorio del señor Edward Taub también se aplica CI Therapy en pacientes gravemente afectados, es decir, grado 5 subclase B. En la actualidad Taub y colaboradores están investigando los resultados de la CI Therapy en estos pacientes, aunque todavía, que yo sepa, no hay datos publicados.

Es curioso porque hace pocos días tenía esta misma discusión a través de twitter con unos terapeutas de Reino Unido, y allí, aunque están aplicando más y mejor la CI Therapy que en España, también desconocían que en Alabama se trabaja con este perfil de pacientes. Luego había una terapeuta que opinaba que no se iban a conseguir mejoras en este tipo de pacientes..., bueno, de momento habrá que seguir trabajando y estudiando este grupo, primero porque merecen como cualquiera que se intente conseguir las mayores mejoras posibles, segundo porque yo en mi experiencia clínica con terapias intensivas, en este tipo de pacientes, si que he podido ver cambios importantes. Y estos cambios importantes, y esto si que hay que tenerlo muy en cuenta, se producen más y mejor en fase aguda que en fase crónica.

Pero vayamos al fondo de la cuestión. El protocolo que se aplica con estos pacientes está evidentemente modificado en muchos aspectos, pero otros se mantienen:

1. El tiempo de trabajo sería el mismo: 4 horas en la clínica + tareas para casa.
2. Las evaluaciones que se utilizan son las mismas pero en el MAL la versión adaptada para pacientes con afectaciones más severas.
3. Las actividades de shaping siguen siendo una de las partes más importantes de la técnica. Hay que realizar cada día al menos 10 tareas distintas, con 10 repeticiones de cada tarea. En este caso es todavía más importante el adaptar la dificultad de la tarea a las capacidades del paciente, para que pueda completarla de forma exitosa (motivación). Recordemos que son tareas que trabajan sobre los componentes de movimiento que se han visto en las valoraciones (WMFT por ejemplo) que están más afectados. Son tareas con un objetivo, pero no tienen por qué ser tareas funcionales, es decir, tareas de la vida diaria (pueden ser simplemente actividades de ir a tocar dos objetos separados entre si, para trabajar sobre, por ejemplo, el componente de flexo-extensión de codo)
4. En las actividades de shaping se pueden utilizar otros aparatos que faciliten el movimiento y la finalización de la tarea: por ejemplo en el grupo de Taub utilizan electroestimulación, en concreto el dispositivo "Myotrac Infinity" de Saebo (https://www.saebo.com/saebo-myotrac-infiniti/ ). Esto permitiría que pacientes sin movimientos activos de la mano puedan a través de la electroestimulación agarrar, mantener y soltar objetos. Esto también se están utilizando en otros estudios de forma exitosa: hace tiempo pude conocer y trabajar conjuntamente con unos ingenieros de Lausana, en Suiza, que había realizado un estudio de estas características. Habían cogido un grupo de pacientes gravemente afectados en cuanto a su movilidad del miembro superior y habían realizado un protocolo modificado de CI Therapy, a través del cual habían conseguido, solo en dos semanas de terapia intensiva, importantes mejoras en la movilidad, reflejadas por ejemplo en las puntuaciones del Fugl Meyer y en otras medidas de mejora de la funcionalidad en la vida diaria. Ellos utilizaban un aparato de electroestimulación que todavía no está en el mercado pero lo hará en breve. Si estáis interesados en consultar más información al respecto podéis hacerlo en esta web: https://www.intento.ch
5. También se pueden utilizar dispositivos que faciliten el movimiento del miembro superior a los pacientes con más dificultades, por ejemplo usando dispositivos como el Saebo MAS (https://www.saebo.com/saebomas/) o el Edero de Armon (https://www.armonproducts.com/products/edero/). Por supuesto estos dispositivos se pueden utilizar conjuntamente con la electroestimulación. Es importante controlar la cantidad exacta de descarga de peso que se le da al miembro superior, para que no sea demasiada y el paciente no esté infra utilizando su musculatura.
6. La idea de utilizar dispositivos de ayuda es conseguir que el paciente haga cientos de repeticiones de distintos movimientos con el miembro superior, clave en el shaping. Recordad, 10 tareas distintas, 10 veces cada tarea, y en cada una de esas veces habrá varias repeticiones de movimientos, lo que al final suponen cientos de repeticiones en un solo día.
7. También utilizan actividades que llaman preparatorias, como el weight bearing sobre el miembro afecto. Este es quizás el tema más complejo de todos. Cuando estuve en Alabama y les pregunté qué hacían en concreto en esta parte, es decir, que me dieran ejemplos de actividades, me enseñaran videos de pacientes, etc., esquivaron muy inteligentemente las preguntas y se excusaron para al final no decir nada concreto. Y es que hacer weight bearing de forma correcta en el miembro superior es complejo. Hay gente que dice que lo hace, pero quizás no de la forma más correcta. El weight bearing sobre miembros superiores es uno de las actividades más importantes que se puedan hacer, y en concreto el Forced Use, por Utley/Woll, ha desarrollado esta parte de forma excepcional. Por desgracia es complejo explicarlo en texto, espero alguna vez tener la oportunidad de ir a España a impartir alguna formación, como ya me han ofrecido, y entonces allí será más fácil de explicar y de entender. Mientras tanto, que sepáis que el weight bearing es una parte del tratamiento de la CI Therapy en pacientes severamente afectados.
8. En la parte de actividades funcionales deberán tener más ayuda/facilitación por parte de terceras personas, ya sea el terapeuta en la clínica, o el familiar/cuidador en su casa. La idea es que la persona siga utilizando, implicando el miembro superior durante el mayor número de horas al día posibles. Esto quiere decir que si tiene que comer con el brazo afecto alguien tendrá que ayudar en el agarre (además de adaptar los cubiertos quizás), y en los movimientos de alcance del alimento, transporte a la boca y vuelta a la mesa. Una vez más, el objetivo es la intensidad, la repetición de movimientos, es implicar al brazo en todas las tareas posibles...
9. El paquete de transferencia siguen siendo la parte clave del proceso, sobre todo porque aquí es donde se trabaja la implicación del paciente, de sus familiares y cuidadores, donde se especifican las tareas funcionales que se van a trabajar en casa, el tipo de ayuda/facilitación que se va a dar en estas tareas (contratos terapéuticos, hojas de registro de tareas para casa, etc.). Será importante para ver qué problemas tienen en el entorno real para desempeñar las tareas, qué tipo de adaptaciones en el hogar necesitarían para aumentar el uso del miembro superior (no para substituirlo!! Como suelen ser las adaptaciones que se realizan, para que el paciente haga todo con el brazo sano...), cómo adaptar la dificultad de las tareas, etc.
10. También se utiliza la restricción del lado sano, pero en este caso como la capacidad de mover y de desenvolverse con sólo el lado afecto está mucho más limitada, habrá que estudiar bien, y especificar en el contrato terapéutico, cuando, cómo y para qué tareas se utiliza la restricción.

Como veis, la esencia de la CI Therapy se mantiene: terapia intensiva, que implique al miembro superior afecto el máximo posible de horas al día, con muchas repeticiones, combinando entrenamiento de componentes de movimiento con entrenamiento de tareas funcionales (para que exista la transferencia de uno a otro y el paciente cumpla el objetivo de utilizar más su miembro afecto en el día a día).

Como las capacidades de movimiento son menores tendremos que:

• Aumentar la actividad del miembro superior: trabajar con el brazo en apoyo (weight bearing).
• Utilizar dispositivos que ayuden al movimiento: sistemas de suspensión de la gravedad en el brazo.
• Utilizar dispositivos que ayuden al movimiento: dispositivos de electroestimulación.
• Trabajar la facilitación de movimientos para la implicación del brazo en tareas de la vida diaria.

Espero que esta información ayude un poco más a entender este trabajo de terapia intensiva en pacientes con afectaciones severas de la movilidad del miembro superior, siguiendo un protocolo de CI Therapy.