Dudas sobre la aplicación de CI Therapy
Hola de nuevo a todas y todos. Hace unos días me escribió una compañera con dudas sobre la aplicación de la CI Therapy en un paciente, y con sus preguntas he pensado hacer una nueva publicación porque seguro que muchas de sus dudas también puedan ser dudas de otras compañeras/os.
Voy a ir poniendo entrecomilladas sus palabras y posteriormente mis respuestas. Espero que os sea de ayuda, un saludo.
Este es un aspecto bastante importante de la rehabilitación del miembro superior, el hecho de que la persona sea diestra o zurda y ello coincida o no con su lesión. Normalmente los pacientes que tienen la lesión en su brazo/mano dominante suelen recuperar más y mejor (evidentemente teniendo en cuenta su nivel inicial).
2. "El caso es complicado especialmente en el manejo de las expectativas de la familia a todos los niveles.".
A veces el problema no es el manejo de las expectativas de los pacientes o familiares, sino las expectativas de los propios terapeutas...¿Cómo sabemos el potencial que tienen nuestros pacientes hasta que no hemos probado todo lo que existe para mejorar su estado?
3. "Intentando darle un nuevo giro al caso, y con el objetivo además de conseguir mayor implicación del chico en su proceso rehabilitador trabajando además más desde la consciencia había pensado mi compañero apostar por implementar la CIT, y ese es el punto en el que nos encontramos.".
El objetivo de la aplicación de la CI Therapy debería ser el revertir el proceso de aprendizaje de no uso que una persona haya desarrollado después de una lesión. Evidentemente en la CI Therapy se implica a la persona y se la hace más consciente de sus fortalezas y debilidades, pero ¿no debería ser así con todas nuestras intervenciones? ¿No son estos aspectos clave en cualquier intervención en rehabilitación?
4. "No sabemos si finalmente vamos a realizarlo pues la familia presenta muchas dudas al respecto. Van a esperar a septiembre que tienen cita con el neurólogo y en el que además probablemente le vuelvan a infiltrar toxina.".
Es normal que las familias presenten dudas respecto a estas intervenciones que se salen de la "rehabilitación clásica" a la que estamos acostumbrados. Por ello es importante hacer una sesión informativa y presentar todos los estudios y la evidencia científica que existe. Si se hiciera lo mismo para cualquier intervención que hiciéramos en rehabilitación quizás el panorama actual no sería el que es...
Respecto al tema de la toxina hay que ser cuidadoso en que realmente sea necesaria porque exista un problema grave de regulación del tono muscular y que la dosis sea la adecuada para rebajar la sobre actividad de ciertos grupos musculares y permitir la actividad de la musculatura antagonista. Yo, excepto en casos muy específicos, no recomendaría la infiltración de toxina botulínica antes de un proceso de rehabilitación intensiva como la CI Therapy. Con esto no quiero decir que yo decida si hay o no que inyectar la toxina, pero en mi experiencia clínica, discutiendo los casos con los neurólogos o médicos de otras especialidades, al final en la mayor parte de los casos hemos pensado que sería mejor esperar a ver el resultado de la terapia intensiva, y posteriormente no ha hecho falta infiltración.
5. "Nuestra idea es hacerle una presentación (tanto a la familia como al neurólogo con el que mantenemos buena relación) acerca del protocolo estableciendo bien los tiempos y los objetivos que se persiguen. Ya les hemos presentado un par de artículos que hablan de evidencia, peo si me pudieras facilitar alguna referencia más sería estupendo.".
Existen tantos estudios, guías de practica clínica y revisiones sistemáticas sobre el tema que es difícil recomendar solamente una o dos cosas... quizás si tuviera que elegir solo una sería este artículo : https://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fnhum.2016.00442/full
6. "En cuanto a la temporalidad: se habla siempre de 10 a 15 días consecutivos. Esto implica que no debe haber descanso (ni en fines de semana) en ese intervalo de tiempo?? En base a que se determina la duración del tratamiento intensivo??".
El protocolo que se realiza en la unidad del Dr. Taub en la universidad de Alabama es de 2 semanas, 10 días, de lunes a viernes, con los fines de semana para descansar". Existen a nivel clínico miles de variantes y alternativas que se ajustan a distintos criterios: estado del paciente, recursos económicos del paciente, recursos organizativos del centro, evolución del paciente, etc. Es difícil establecer un periodo de tiempo fijo e igual para todos los pacientes porque dependerá de muchos factores distintos. No obstante, empezar por un programa de dos semanas y ver qué cambios se producen es una buena idea, y en el caso de los estudios de Taub y col., en estas primeras dos semanas es cuando se suelen dar los cambios más importantes.
7. "También habla de que en la actualidad se plantea como suficiente solo tres horas de trabajo con la supervisión de un terapeuta más luego el trabajo que tiene que realizar la persona de manera autonóma. Esas tres horas de trabajo deben ser continuas en el tiempo o pueden ir en distintos momentos a lo largo del día??Añadido a esas horas se suma el tiempo invertido en la solución de problemas, en la revisión de los registros y en pasar el HW del MAL??".
Aquí igualmente existen distintos protocolos, y la aplicación de uno u otro dependerá de muchos factores (gravedad lesiones, económicos, organizativos, fatiga, etc). El protocolo original que se lleva a cabo en la Universidad de Alabama son 4 horas de terapia en la clínica, más el tiempo de trabajo de cada paciente en su casa (que es igual o más importante que el de la clínica!!). En estas 4 horas está incluido el pasar cada día el MAL (es una parte fundamental del paquete de transferencia!!), la revisión de los registros también (otra parte fundamental del programa que se basa en mejorar la motivación e implicación de la persona en el proceso). Lo que tienes que tener en cuenta es que te tiene que dar tiempo a hablar con el paciente de todo lo que ha estado haciendo en casa, pasar los registros, realizar de forma intensiva las tareas repetitivas de la parte del "shaping" y también practicar tareas funcionales. Eso cada día en esas 4 horas (aproximadamente...).
8. "Existe una distribución de tiempo entre las actividades de modelado y de las que se dedica a las actividades más funcionales?? Se puede individualizar a cada persona o hay una distribución de ese tiempo establecido??".
Las actividades de modelado o "shaping" son las que suelen ocupar más tiempo del total de cada día. Ten en cuenta que cada día tienes que realizar del orden de 10 a 17 tareas distintas y cada una debe constar de 10 repeticiones. Dependiendo de la tarea, del paciente y de otros factores del entorno, esto te puede llevar del orden de 2 a 3 horas diarias.
9. "En el trabajo que realiza la persona de manera autónoma( que debe reflejarse en un horario) no me queda claro el tiempo que tiene que dedicar la persona....Además es el paciente el que elige si realiza tareas sencillas mas parecidas a las utilizadas en el modelado o actividades funcionales?? Pueden ser ambas verdad??".
Debe ser el mayor tiempo posible en cada caso, y por supuesto cada paciente es partícipe en la toma de decisiones sobre qué va a hacer, porque una vez más, la implicación del paciente en el proceso y su motivación son claves. Si pueden ser ambas, aunque dependerá del nivel del paciente, y en personas con nivel medio-alto se deben hacer más tareas de la vida diaria, y en pacientes con menor nivel se pueden hacer otras tareas de shaping adaptadas a sus niveles.
10. "En concreto en este caso la familia decidió adquirir un Amadeo. Podría incluirse dentro del protocolo como tarea a realizar??No exclusiva, pero incluirla...".
Por supuesto, el Amadeo podría ser una tarea de shaping más (para las personas que no conozcan cómo funciona el Amadeo os dejo este enlace: https://tyromotion.com/en/products/amadeo)
11. "En cuanto a herramientas que se pueden utilizar:No he encontrado mucho más acerca del AUTOCITE. Cual es tu opinión al respecto?? Existe diferencia entre cuando se utiliza esta herramienta y cuando no?? Se utiliza más como trabajo para fuera de las sesiones no??".
Es una herramienta que se desarrolló en su día y se estudió pero que se ha quedado ahí y no ha tenido más desarrollo ni comercialización del prototipo ideado en un principio.
12. "Cuál sería la forma de conseguir el video demostrativo de la MAL?? Aunque puede prescindirse de él, si es bueno tenerlo intentaríamos disponer de él".
Yo lo conseguí al hacer el curso en Alabama. Puedes escribir a la unidad de CI Therapy y preguntar cómo se puede conseguir. De todas formas, el MAL para la extremidad superior es infinitamente más fácil que para el miembro inferior y no creo que sea imprescindible dicho video demostrativo.
13. "Habla en un momento dado de un listado de actividades para que la persona pueda elegir cual implementar en su día a día fuera de las sesiones y plantearlo además en función de las estancias de la casa. Eso lo puedo hacer yo sin ningún problema, pero no es si es necesario disponer de ese listado. Si es así, dime por favor como podríamos tener acceso a él.".
Igualmente se consigue cuando se hace la formación oficial, pero se puede hacer una lista de actividades cotidianas que la persona haría en condiciones normales, por sus características de edad y motivaciones y posteriormente comentarlas y acordarlas con el paciente.
14. "Con respecto al contrato tengo claro las "clausulas" que debo poner en el que firma la persona, aunque no me queda muy claro el tema de las consecuencias de si la persona no cumple. Me imagino que como siempre se negociara con la persona, aunque debo reconocer que esta es la parte que menos me gusta...".
Pues es una de las partes más importantes, que forma también parte del famoso "paquete de transferencia". Se hace el contrato entre los terapeutas, el paciente y los familiares y al fin y al cabo es una manera de dejar por escrito que todas las partes se comprometen a trabajar al máximo para conseguir los mejores logros. ¿Cuáles son las consecuencias si no se cumplen? Pues evidentemente que el paciente no mejorará lo que supuestamente podría mejorar. Los pacientes y familiares pueden entender con este proceso que no todo está en manos de los terapeutas, es más, la parte más importante está en sus manos y por ello se comprometen a trabajar por ello.
15. "Existe un modelo estandarizado de contrato para el familiar??Yo tengo en mi cabeza todas las claúsulas que yo pondría pero por saber si se ajusta a mi idea.".
Si, una vez más, dicho modelo estandarizado se consigue al hacer la formación oficial. Se puede preguntar por e mail a los autores...
Un saludo a todas y todos y espero vuestros comentarios, críticas, dudas, etc.